پایان نامه :
پایان نامه جهت دریافت درجه دکترای تخصصی در رشته کودکان
چکیده فارسی
عنوان : مقایسه اثر سفکسیم و آزیترومایسین بر دیسانتری اطفال
مقدمه : اسهال بصورت دفع مدفوع آبکی بیشتر یا مساوی 3 بار در طول 24 ساعت تعریف میشود. اسهال عفونی بصورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی است که شیگلا مهمترین عامل مسبب آن شناخته شده است. شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد. بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد.
روش کار : در این مطالعه مداخلهای دوسوکور 116 کودک 6 ماهه تا 12ساله مراجعه کننده به درمانگاه اطفال بیمارستان امیرکبیر که تشخیص دیسانتری توسط متخصص کودکان برایشان مطرح شده است وارد مطالعه شدند و بصورت تصادفی به دو گروه مساوی تقسیم شدند. گروه اول بمدت پنج روز آزیترومایسین که میزان آن در روز اول mg/kg 12 و در چهار روز دیگر mg/kg 6 بود دریافت کردند. گروه دوم نیز داروی سفکسیم را به میزان mg/kg 8 روزانه دریافت نمودند. بیماران در طول 14 روز از نظر بهبود علائم مورد بررسی قرار گرفتند. اطلاعات بدست آمده برای هر بیمار بصورت جداگانه در فرم اطلاعاتی وارد شده و توسط نرم افزار SPSS 17 آنالیز شد.
یافتهها : نتایج حاصل از مطالعه ما نشان داد که با توجه به P value اختلا آماری معنی داری بین دو گروه از نظر سن و جنس و چندمین فرزند خانواده بودن مشاهده نشد ولی در مقایسه طول مدت تب، استفراغ اسهال، درد شکم اختلاف آماری معنیداری بین دو گروه وجود داشت و در مقایسه طول مدت وجود خون در مدفوع اختلاف آماری معنیداری بین دو گروه مشاهده نشد.
بحث و نتیجه گیری : بطور کلی نتایج حاصل از مطالعه ما نشان داد که تأثیر سفکسیم در درمان کودکان مبتلا به دیسانتری بیشتر و بهتر از آزیترومایسین بوده است و با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی که با درمان نادرست به بیمار تحمیل میشود و نیز از مقاومتهای آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود میآیند کاسته میشود.
واژگان کلیدی : سفکسیم، آزیترومایسین، دیسانتری، کودکان
.
-1- بیان مسئله
سازمان بهداشت جهانی اسهال را به صورت دفع مدفوع آبکی (که شکل ظرف را به خود بگیرد) بیشتر یا مساوی سه بار در طول 24 ساعت تعریف مینماید(1).
اسهال عفونی به صورت اسهال ناشی از یک میکروارگانیسم عفونی تعریف میشود. اسهال عفونی در کشورهای در حال توسعه بیشتر از کشورهای توسعه یافته دیده میشود(2). میزان حمله آن در کشورهای در حال توسعه 6 تا 12 اپیزود به ازای هر کودک در سال است(3).
بسیاری از میکروارگانیسمهای عفونی موجب اسهال میگردند. از پاتوژن های باکتریال مهم ایجاد کننده اسهال میتوان اشریشیاکلی، سالمونلا، شیگلا، یرسینیا و ویبریوکلرا را نام برد(4).
دیسانتری به سادگی به صورت اسهال حاوی خون تعریف می گردد. اگرچه ارگانیسمای زیادی می توانند باعث دیسانتری گردند، شیگلا مهم ترین عامل مسبب آن شناخته شده است. از میان چهار سروگروپ شیگلا، شیگلا دیسانتری تایپ 1 بیشترین ویرولانس را داشته و تنها عاملی است که موجب دیسانتری اپیدمیک می شود(5).
کلیه کودکان تا سن سه سالگی حداقل یک نوبت اسهال شدید حاد را تجربه میمایند(6). شیگلوز در کودکان ممکن است با میرایی بالا و حتی مرگ همراه باشد (7). مقاومت شیگلا به تری متوپریم سولفا متوکسازول و آمپی سیلین که درمان های معمول مورد استفاده در شیگلوز می باشند در حال افزایش جهانی می باشد (8). مقاومت به نالیدیکسیک اسید نیز گزارش شده است (9).
بنابراین این امر بسیار مهم واساسی است که جامعه درمانی به دنبال دارویی جایگزین باشد که در درمان بیماران کودکان مبتلا به شیگلوز شدید موثر و کارا باشد. سفکسیم اولین سفالوسپورین نسل سوم می باشد که مجوز تجویز خوراکی را دریافت کرده است(10).
این دارو چندین سال است که مورد استفاده قرار می گیرد و ایمنی خوبی نیز دارد(11). برای پاتوژنهای روده ای (مثل شیگلا، اشریشیا کولی و سالمونلا) سفکسیم عملکرد خوبی را در بررسی های آزمایشگاهی در آمریکا، اروپا و ژاپن داشته است(12-15).
با توجه به این نکته که دیسانتری در تمام فصول سال در اراک شیوع بالا داشته، جهت پیشگیری واکسیناسیون ندارد و استفاده از آنتی بیوتیک ها در درمان آن نیز خالی از عوارض نبوده و باعث ایجاد مقاومت دارویی در افراد و سویه های مقاوم به درمان می شود و نیز از آن جا که مطالعات صورت گرفته در این زمینه متعلق به کشورهای دیگر بوده و فاکتورهای متعددی از جمله نژاد، محدوده جغرافیایی و غیره میتواند بر نتایج این مطالعات موثر باشد. با توجه به اینکه الگوی مقاومت به آنتی بیوتیک ها در هر منطقه با منطقه دیگر متفاوت است و با توجه به اینکه هنوز در ایران و به ویژه در استان مرکزی با وجود شیوع بالای دیسانتری، پاسخ درمانی دیسانتری به آنتی بیوتیکهای مختلف مورد بررسی قرار نگرفته است و با وجود اینکه در منابع، هر دو داروی آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال مطرح شده اند، بر آن شدیم تا با انجام مطالعه ای بر روی دیسانتری اطفال در شهر اراک به مقایسه تاثیر آزیترومایسین و سفکسیم در درمان دیسانتری اطفال بپردازیم تا با درمان صحیح در بیماران از هزینه اضافی و هزینه دارویی که با درمان نادرست به مریض تحمیل می شود و نیز از مقاومت های آنتی بیوتیکی که متعاقب درمانهای نادرست بوجود می آیند بکاهد.
1-2- کلیات
1-2-1- دیسانتری
1-2-1-1- تاریخچه
دیسانتری یک بیماری عفونی التهابی روده است که توسط میکروارگانیسمهایی ایجاد میشود که مخاط روده را مورد تهاجم قرار میدهند. این بیماری، به عنوان یک بلای دیرینه برای انسانها، به ویژه آنهایی که تحت شرایط نامناسب بهداشتی زندگی میکنند، مطرح بوده است. تعریف بالینی این عفونت عبور خون و حجم کم مدفوع و تنسموس رکتالی میباشد. در اواخر قرن 19 میلادی انتاموبا هیستولیتیکا که یک انگل آمیبی میباشد به عنوان عامل اتیولوژیک دیسانتری شناخته شد.
با گذشت قرن، باسیلوس دیسانتریه (Bacillus dysenteriae) نیز به عنوان یکی دیگر از عوامل دیسانتری معرفی گردید. در دهههای بعد 3 گونه دیگر از باسیل دیسانتری از طریق بررسیهای اپیدمیولوژیک، فیزیولوژیک و سرولوژیک سیستماتیک همه گیریها شناخته شدند. در نتیجه در سال 1950، کمیسیون شیگلا، نام ژنریک شیگلا را به افتخار شیگا (Shiga) باکتریولوژیست ژاپنی که برای اولین بار باسیل دیسانتری را در سال 1898 توصیف نموده بود، بر این جنس باکتری نهاد.
1-2-1-2- ابعاد میکروبیولوژی و کلینیکی
از نظر باکتری شناسی، شیگلا عضوی از خانواده بزرگ باکتریهای رودهای یعنی انتروباکتریاسه میباشد. بیش از 40 سروتایپ مختلف از این باکتری در چهار گونه یا سرگروه اصلی شامل سرگروه A (شیگلا دیسانتریه)، سرگروه B (شیگلا فلکسنری)، سرگروه C (شیگلا بوییدی) و سرگروه D (شیگلا سونئی) شناسایی شدهاند.
از نظر بالینی، دیسانتری، تظاهر قاطع بالینی شیگلوز و عبارت از دفع مکرر مدفوع خونی توام با مخاط و درد شکمی میباشد. نشانههایی همچون تنسموس رکتوم، تب، تندرنس ملایم در ناحیه فوقانی و چپ کولون و وجود لکوسیت دلالت بر وجود بیماری شیگلوز دارند، معهذا این نشانهها کاملاً اختصاصی شیگلوز نمیباشند.
شیگلوز معمولاً یک بیماری خود محدود شونده است اما آنالیزهای گذشته نگر در مرکز تحقیقات بین المللی بیماریهای اسهالی در بنگلادش (ICDD,B) نشان داد که عفونتهای کشنده در حدود 7 در صد از بیماران رخ میدهد.
آنالیز این اطلاعات دلالت بر این داشت که سن (کمتر از یکسال)، تغییر هوشیاری (لتارژی)، کاهش غیر طبیعی پروتئین سرمی و ترومبوسیتوپنی (کمتر از 105 × 1 پلاکت بر میلی متر مکعب) فاکتورهای خطر مرگ میباشند. شیگلوز شدید (دوره دیسانتری بیشتر از 10 روز) اغلب با کاهش رشد در کودکان در کشورهای در حال توسعه همراه است. سندرم اورمی همولیتیک (HUS) میتواند به عنوان یک عارضه از عفونت ناشی از شیگلا دیسانتری سروتایپ 1 تولید کننده توکسین شیگا در بیماران مبتلا بروز نماید.
1-2-1-3- اپیدمیولوژی
این بیماری بطور شایعی مربوط به کودکان بوده بطوریکه 70 در صد از موارد عفونت را کودکان کمتر از 15 سال سن تشکیل میدهند. حملات همهگیر بیماری در مراکز مراقبت روزانه بکرات رخ میدهد. بیماری شیگلوز از طریق دهانی- مدفوعی انتقال مییابد. این بیماری در وهله اول از طریق دستان آلوده افراد و به میزان کمتر از طریق آب یا غذای آلوده منتقل میشود. بر پایه مطالعات طولی انجام شده در کشورهای در حال توسعه در فاصله سالهای 1980 تا 1986میلادی، ابتلاء جهانی ناشی از اسهال سالیانه حدود یک میلیون مورد است. با میزان مرگ و میر متوسط 3/0 درصد، سالیانه 3/3 میلیون مرگ در میان کودکان کمتر از5 سال سن قابل پیشبینی است. تخمینها و گزارشهای ارائه شده در مورد شیوع شیگلوز خیلی کمتر از میزان واقعی میباشند چرا که تشخیص بالینی عفونت، مبهم میباشد. به عنوان مثال دفع خون زیاد از مقعد که به عنوان یک شاخصه مهم در دیسانتری تلقی میگردد همیشه در شیگلوز وجود نداشته است و اسهال ممکن است به طور دیگر همچون اسهال آبکی دیده شود و در مواردی حتی بیماری را فقط میتوان از طریق بررسیهای آزمایشگاهی تشخیص داد.
همانطوریکه اشاره شد از آنجائیکه بعضاً مطالعات و گزارشات از نقاط متعدد جهان در مورد شیگلوز دقیق نمیباشد، لذا برآورد بروز جهانی این بیماری بدرستی امکان پذیر نبوده است. اما برخی تخمینها حاکی از آن است که بروز جهانی بیماری حدود 200 میلیون میباشد و سالیانه حدود650 هزار نفر از این تعداد میمیرند. دیسانتری در بین کودکان آسیایی و آمریکای لاتین حتی تا 50 درصد مرگ ناشی از اسهال بویژه در طی زمانهایی که قحطی در این جوامع شیوع دارد را به خود اختصاص میدهد.در ایالات متحده در سال 1998 بیش از23600 مورد شیلگوز گزارش شده است ولی تخمین زده می شود تقریباً 450 هزار مورد عفونت در هر سال در این کشور رخ دهد که این آمار در مقایسه با آمار جهانی که سالیانه در جهان تخمین زده می شود، رقم ناچیزی است.
Abstract
Title: Comparison of cefixime and azithromycin against dysentery in children
Supervised by: Dr. Kahbazi. M (Associate Professor, Pediatric Infectious Diseases)
Dr. Eghbali A. (Assistant Professor, Pediatrician)
Consulted by:
Dr. Yousefi. P (Associate Professor, Pediatric Nephrology)
Dr. Rafee. M (Associate Professor, Department of Biostatistics & Epidemiology )
Author: Dr. Fazelian Sh (Resident of General Pediatric diseases)
Background:
Diarrhea or watery stools more than or equal to 3 times during the 24 hours are defined. nfectious diarrhea or dysentery caused by Shigella, the causative agent of infectious microorganisms known. Shigellosis in children and even death may be associated with high attenuation. So it is very important that society radically alternative drug therapy for the treatment of children with severe Shigellosis be effective
Material & Methods:
In this double-blind study of 116 children aged 6 months to 12 years Mdakhlh¬Ay referred to the pediatric clinic of Technology dysentery diagnosis by a pediatrician who raised them enrolled were divided randomly into two groups. Azithromycin for the first five days of the first day mg / kg 12 and in four days mg / kg 6 was received. The second group to the drug cefixime mg / kg 8 received daily. Within 14 days of treatment were studied. Data obtained for each patient separately recorded and analyzed by SPSS 17 software.
Results:
The results of our study showed that the P value for differences between the groups were statistically significant differences in age, sex and birth were found myself However, compared to the duration of fever, vomiting, diarrhea, abdominal pain, there was a significant difference between the two groups. And the duration of blood in the stool compare the difference between the two groups.
Conclusion:
Overall, the results of our study showed that the effect of cefixime in the treatment of children with dysentery is more than azithromycin and the proper treatment of patients with additional costs imposed by treating the wrong patient and the subsequent treatment of antibiotic resistances arise false reduced.
Key words:
Cefixime, azithromycin, dysentery, children